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患者女，57岁。因中上腹不适15d，皮肤巩膜黄染2d入院。患者2个月前因慢性萎缩性胃炎服用中药治疗(以首乌藤为主的14味药)。入院前15d出现中上腹不适，伴水泻和恶心呕吐。医院以急性胃肠炎对症治疗(头孢美唑和雷尼替丁静脉滴注)后自诉好转。入院前2d，皮肤巩膜明显黄染，伴全身瘙痒、低热和四肢关节隐痛。

查体：皮肤、巩膜明显黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清，肝脾无肿大，移动性浊音阴性，双下肢和后背皮肤见抓痕。

辅助检查：血常规正常，丙氨酸转氨酶U／L，天冬氨酸转氨酶97U／L，总胆红素.6μmol／L，直接胆红素.0μmol／L，碱性磷酸酶U／L，γ谷氨酰转肽酶42U／L，总蛋白63.2g／L，白蛋白29.8g／L。血浆尿素氮3.1mmol／L，血肌酐58μmol／L。肝炎病毒(甲、乙、丙、丁、戊)和嗜肝病毒(EB病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒)检测阴性。

血清免疫电泳：免疫球蛋白(Ig)E.0g／L(升高)，IgM、IgA和IgG正常。抗核抗体(ANA)(滴度1：～1：)、抗平滑肌抗体、甲状腺过氧化物酶抗体阳性，抗线粒体抗体M2、抗可溶性肝细胞抗原(抗SLA)、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体，抗肝肾微粒体抗体、抗肝脂蛋白抗体、抗核骨架蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性。

上腹部排增强CT：右肾小囊肿。MRCP：肝内外胆管未见扩张和梗阻。肝穿刺病理：肝细胞肿胀，部分水样变性，肝细胞淤胆，小叶内散在淋巴细胞浸润，汇管区见慢性炎性细胞(嗜酸粒细胞)浸润，纤维轻度增生。淋巴细胞CD3、浆细胞CD、胆管CK7(+)，CD4、CD8、乙型肝炎表面抗原、CD20均(-)。

诊断为药物诱导自身免疫性肝炎，给予停用中成药，还原型谷胱甘肽、熊去氧胆酸保肝、血浆和白蛋白间断支持、糖皮质激素（泼尼松龙，40mg，2次/d，静脉注射）等治疗2周，症状体征消失、肝功能恢复正常，随后出院。

药物性肝损伤（DILI）是指药物或其代谢产物引起的肝毒性损伤和（或）肝脏对药物及代谢产物的过敏反应所致的疾病，与药物的使用相关，可表现为肝细胞性损伤型、胆汁淤积型或者混合型多种类型。自身免疫性肝炎（AIH）是由于机体的异常自身免疫反应介导的肝实质炎症性病变，其主要的靶细胞是肝细胞，多发于女性，临床表现为转氨酶的升高、高丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性和对免疫抑制剂治疗应答为特点。由于两者之间的临床表现具有相似点，比如由于DILI在女性中更为多见，部分患者可同时出现自身抗体阳性，临床医师容易误诊为自身免疫性肝炎，因此给诊断带来一定的困难。DILI和AIH的关系年Weiler－Normann和Schramm提出将AIH和DILI的关系分为3类：合并DILI的AIH、药物诱导的AIH、免疫介导的DILI。合并DILI的AIH：在明确诊断为AIH患者中发生了DILI，肝组织学常有肝纤维化表现。药物诱导的AIH：患者本身有轻微AIH的表现，但不能确诊或者有AIH的易感因素，使用药物后出现典型的AIH表现，称为药物诱导的AIH。免疫介导的DILI：药物诱导的具有AIH血清学和组织学特征的肝损伤，停用肝损伤药物并同时配合保肝等治疗后疾病缓解。

AIH的确诊需要排除DILI的可能，而DILI是以服用肝损伤药物为前提。两者鉴别主要依靠临床表现、外周血自身抗体、IgG、以及病理学上出现特征性的表现。

临床表现DILI：临床上主要以急性起病为主，少部分长期服用药物（抗结核、他汀类药物、肿瘤化疗药物、免疫抑制剂）可以引起慢性的DILI。DILI的临床表现无特异性，可与任何原因导致的肝损伤相似，主要表现为乏力、恶心、食欲减退，甚至出现黄疸等，外周血嗜酸性粒细胞增高并不常见，但可作为药物敏感的重要判断指标。AIH：临床表现多种多样，常见于以慢性起病为主，但约有10％的AIH呈现急性起病，甚至呈现爆发性起病，其中急性或者爆发性起病的AIH易与DILI混淆。慢性起病的AIH临床上主要表现为乏力、不适等症状，病程呈波动性，可有自身缓解，从而导致疾病的诊断较为困难；而急性起病的AIH主要表现为恶心、厌油等急性肝损伤的表现，爆发性起病患者可出现黄疸，肝功能衰竭的表现。外周血自身抗体由于AIH自身抗体的特征，使得自身抗体成为AIH诊断的重要条件，但不是必要条件。DILI可以出现ANA、ASMA阳性。二甲胺四黄素及呋喃妥因引起的DILI可能出现ANA阳性，但通常滴度较低，随着停用药物，肝功能改善，自身抗体可消失；而在AIH中自身抗体通常呈高滴度的阳性，并且随着病情的改善，消失的可能性较小。同样在AIH及DILI中均可以出现IgG增高，但研究发现DILI中IgG的增高多呈轻度增高，并随着药物的停用而恢复正常。病理学特征AIH：病理学特征主要表现为：界面性肝炎、浆细胞浸润、玫瑰花结及淋巴细胞穿入现象。最新研究显示由于玫瑰花结以及细胞穿入难以界定，因此建议根据肝内炎症、浆细胞浸润程度、铜／细胞角蛋白7染色来重新界定AIH的病理学评分，从而更有利于临床实际工作中根据简化积分标准诊断AIH。DILI：病理学表现多种多样，由于DILI可出现界面性肝炎、浆细胞浸润等表现，造成DILI与AIH鉴别带来困难。但研究发现，DILI具有一些特征性改变，如肝细胞脂肪变性，尤其以小泡性脂肪变性为主，肝细胞内胆汁淤积，嗜酸性粒细胞浸润等特征。研究发现在AIH患者的肝内炎症较DILI更重，常伴有肝纤维化的发生；而肝细胞胆汁淤积及门管区中性粒细胞浸润更多见于DILI。治疗原则DILI的治疗原则：首先停用可疑药物，避免再次使用可疑或者同类药物；充分权衡停用引起的原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；根据DILI的损伤类型选择适当的药物治疗。例如肝细胞保护剂、促进胆汁排泄的药物等；肝功能衰竭的患者需要考虑紧急肝移植。重症患者可选用N－乙酰半胱氨酸，能够清除多种自由基，越早使用临床疗效越好。AIH的治疗原则：主要依靠糖皮质激素联合免疫抑制剂，根据患者的情况选择合适的药物，一般疗程需要3年以上或者获得生化学缓解后维持2年。综上所述，DILI与AIH在诊断时容易混淆，尤其在发病的初期诊断具有较大困难，其生化检查及自身抗体可能出现相似的表现，此时组织学检查显得较为重要。通过全面系统的检查仍不能明确诊断时，可以根据病情的轻重选择不同的治疗策略。轻症患者停用可疑药物后观察随访3个月，指标恢复正常，考虑DILI；而随访3个月仍有异常，可使用糖皮质激素直至缓解后停用，出现复发考虑AIH；而针对肝内中－重度炎症的患者，停用可疑药物的同时直接使用糖皮质激素直至病情缓解后停用，如果出现病情反复，则确诊为AIH。在临床表现及病理学上鉴别诊断存在困难时，治疗后随访是鉴别AIH与DILI的重要手段。编辑

鹤儿投稿

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