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案例分析（上）

智慧：我们只能学习智，开慧很难，开慧你不修炼，你的慧根就不行。

有同学问，痰热郁结的失眠怎么治，那很好办，一个热一个痰，芩连温胆汤就可以了，直接就化掉了。

单一的病种临床上比较少见，其实中医人所见到的病，更多的是纷繁复杂，被各种的医生，各种层次的医生，无论现代医学也好，中医的医生也好，经过反复的失治误治，到我手往往就是一个复杂的症状，我们要从复杂中，变成简单，这叫什么？这叫智慧。不能把简单的问题变得复杂，那叫科研。

我们学东西要务实，用处方也要务实。

你一问他病例，他就五运六气，四时八节就讲上了。

你再看看他的处方，和他讲的半毛钱的关系都没有。

下面开始讲真实的病例

病例一、

王某女42岁年5月12日来诊

失眠8个月。患者曾服安定，能够入睡，但第二天头部昏昏沉沉，持续两天；如不吃安定，则无法入睡，痛苦异常。患者心情压抑，体重减轻，面容憔悴，自我感觉心理压力很大，食欲差，大便调，小便利。舌淡红苔薄白，脉略弦。

分析一下：头部昏沉，西医里的安定后移效应；觉得谁都瞧她不顺眼，心理认知出现了问题。

这个证型诊断是什么？

是肝气郁结症，这个证型在临床上是最常见的。我们用的是自拟方

中医诊断：失眠肝气郁结证

治法：疏肝解郁安神

方剂：自拟方

处方：柴胡10克黄芩10克赤芍10克白芍10克枳壳10克陈皮10克生山楂10克炒山楂10克炒枣仁15克生熟各半

7剂水煎服

这个方子下去，效果非常好，像失眠的证，一般都是一诊到两诊就解决了。

二诊，已能安然入睡，食欲改善。原方继续服用一周。

三诊，患者体重增加，睡眠良好，性格较前开朗，原方加党参10克以善后。

大家在首诊辨证还容易，往往是在后期善后不好做。不好做的话，首先补土法，这是一个常用大法。

黄帝内经曰：有胃气则生，无胃气则亡。我们顾护胃气，土能承载万物，也能收纳万物，万物归土，土生万物。

善后常规有几大法：有香砂六君法，有人参归脾法，还有参苓白术法。在慢性病，一般是以补脾，补肾法用的不多。都是补脾补土的法来收功的。

病例一肝气郁结型

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病例二

樊某女76岁年1月30日来诊

失眠，入睡困难，辗转反侧，坐卧不宁；起夜8-10次，尿频。脊柱侧弯，双下肢无力，冰凉，拇外翻，脚拘挛，舌淡，苔薄，脉沉。

中医诊断：失眠，心肾不交。

治法：交通心肾，宁心安神

方剂：真武汤加味

处方：茯苓30克生白芍30克生白术20克泡附片30克（先煎久煎）干姜30克生龙骨30克煅牡蛎30克（先煎）炙甘草30克生山药30克生黄芪30桑螵蛸6克

14剂水煎服

选用的真武汤的剂量是常规剂量。加上了安神的龙骨牡蛎；下肢无力，加了生山药、生黄芪；桑螵蛸对症夜间起夜8-10次。

二诊，口干减少，失眠改善。小便热，双下肢水肿，腰酸不能直立，腿涨，起夜10-12次左右，晨起口苦，眼花，有眼屎，乏力。舌边略红，脉数略弦。

二诊情况一下子就这样了，中医是治在当下，所以果断换方。尽管失眠有改善了，证明她的水饮下去了，她的肝火浮上来了。果断的用龙胆泻肝汤加失眠四味。换方后失眠和其他症状都改善了。

证候类型：肝胆湿热证

方剂：龙胆泻肝汤加减

处方：龙胆草6克生栀子6克黄芩6克柴胡6克生地黄10克盐车前子6克（包煎）泽泻6克川木通4克炙甘草6克当归6克制远志10克炒枣仁15克合欢皮15克首乌藤30克

15剂水煎服

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病机二

病例三

候某，女，44岁，年6月6日来诊。

间断性失眠3年，患者伴见反复尿路感染，舌淡红，苔薄白，脉细略数。

病人描述有尿路感染，如果没有描述，需要检查一下尿常规。医院，就需要脉诊辅助，找一下患者的尺脉或者尺下，是一个细涩的脉象。

中医诊断：失眠，小肠湿热证

治法：清热利湿，佐以安神

方剂：八正散合失眠四味

处方：木通6克车前子10克萹蓄10克瞿麦10克栀子10克滑石10克大黄6克灯芯草6克甘草梢10克远志10克炒枣仁15克（生熟各半）合欢皮15克夜交藤30克

7剂水煎服

复诊，睡眠好转，尿频尿急明显减轻。原方继续服用。

三诊，予以猪苓汤育阴利水。

随访一年，未再失眠，泌尿系统也未再发作。

三诊为什么调方？因为强行一些清热利湿的药物，是不能就用的，伤人正气。改用猪苓汤育阴利水，随访一年，失眠未在发生，尿路感染也好了。

猪苓汤治疗尿路感染有远期效果。在南方黄煌老师运用的比较好。我们常规的泌尿系感染，不伴有失眠的，最好用的方子是四逆散合猪苓汤。

为什么要用四逆散呢？我们的肝经怎么走？绕阴器下去的，泌尿系统的症状是在阴部的症状，所以首选四逆散，肝经循行部位。

猪苓汤，是泌尿系统症状的首选方剂。所以合方。

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病机三

病例四

王某，女，56岁，年3月1日来诊。

失眠9年，患者曾服用各种西药物无效，自述服用安神药物枣仁、龙骨后则更难入睡，患者气短，食欲可，二便调。舌淡略暗，脉弱。

中医诊断：失眠心气亏虚证（宗气下陷）

方剂：理郁升陷汤

处方：生黄芪15克知母9克当归10克桂枝6克柴胡6克生乳香10克生没药10克

7剂水煎服

主诉中，偶有气短是老师观察的，问病人，病人否认气短，说干活都行。病人自诉用安神的药，像疯了一样，是为什么呢？

原因在于，她本来就气虚，肝气本来就升不上来，宗气也下陷。她生不上来，安神的药，又给她镇了一下，她更上不来了，也就更加难受的，所以我们选用理郁生陷汤。舌是暗的，有点瘀象，另外考虑这是中老年女性，生活家庭琐事比较繁杂，往往都伴有气郁，所以，果断的选用了理郁升陷汤，效果非常好。

复诊，患者自述服用一剂药后能安然入睡，气短亦减轻。前后服用三十余剂，失眠痊愈。随访未再复发。

病例4

病例五

白某，女，40岁，年6月23日来诊。

失眠11年，患者服用中西药物无效，越是服用安神药物越睡不着，记忆力减退，白天迷迷糊糊。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。

中医诊断：失眠（阳气不足）

方剂：回阳升陷汤

处方：生黄芪20克桂枝10克当归10克柴胡6克川穹6克。

6剂水煎服

病人自诉，西药已经不敢用，中药看了很多的名医，吃一剂，再也不敢吃。患者皮肤白皙，看着脸色很好。

失眠会走两种形态，一种脸色就会很暗很滞，满脸的焦虑；还有一种就会走向另一个极端，皮肤很好，你看她比正常人还正常。

我们判断，实际患者的每一个表述，都不能忽略，也许，即使你判断病情有帮助的。

比如她说，越服安神药，越睡不着。这个时候，往往是个虚证，要么气虚，要么阳虚。既然判断是虚证了，就要找哪里虚。

是气虚还是血虚？服镇定药，越睡不着的，往往是气虚的偏多一些。

我们说过，宗气：上走息道伺呼吸，下贯心脉助血行。心主神明，心主神志。

我们睡眠不好，主要的责任，心神不宁，她的脉沉弱，一方面气虚，另一方面，阳也足，那么我们考虑的还是要从升陷汤里选。

病例5

病例六

尚某，女，46岁，年7月15日来诊。

失眠19年（跟家属反复确认是整晚无眠）。患者顿服安定20片无效，腿、额头、头顶凉，每天夜间三点必须起床呕吐。在问诊过程中哭了三次。舌淡而干，脉微细。

这个患者是重庆的，照片脸色气色很好，原本怀疑她假性失眠，和患者家属确认是真睡不着。病房巡房时，来诊，边叙述边哭。

对于病人的哭，怎么看？患者就哭了，是个症状吗？首先想是不是？

是的，那为什么哭？想一想......

肺气，肺气郁闭才悲。

呼笑歌苦呻，肝心脾肺肾，肝是呼，嗷一喊。

这里扩展一下，在脑病二区住着一个老头，住了二年的病房，高干的特需单独病房，每到夜间值班，听到他在里面喊：嗷一声，然后嗡儿哭，两个声音，十多分钟一次，特别有节奏。第二天觉得有必要给他看看，不是我的病人，不能直接给方，只能学给他的主管医生听，开了麻黄汤合六味地黄汤。大家说开的好不好？

这个方子至少开对了一半，到晚上，嗡的一声没了，他就开始嗷嗷，没有后面带眼泪哭了。

原因是什么？

呼笑歌哭呻，如果是六味地黄汤治疗，是呻吟。呼叫和呻吟有什么区别？

呼叫是喊，呻吟是嗯嗯嗯，仔细体会，是从下面发出来的声音。五声可以治病，五种声音，发什么声音，治疗哪个脏器的病。

后来这个老头就保持这个一个声，实际这个声，应该是理郁升陷汤。他是肝气郁闭了，在医院住了两年，就像个小拘留所一样，谁心情会好。

所以患者的每一个表现，每一个形态，他一进来就要抓住它，就开始诊断了。不要等你已经号脉了，半会儿还没有感觉。

比如神经系统或者更年期的女患者，容易这个，嗖进来了，转一圈，嗖又跑出去了，进来凳子上坐一下，嗖又起来了出去了，不用问，更年期综合证，按这条线下去问诊错不了，至少是神经系统出问题了。

所以有的时候，脉诊难学点，可以用其他的诊来补充我们的能力。

说回这个女患者，自述额头痛，头顶凉，应该怎么想？

额头归哪里管？阳明，巅顶归哪里管？厥阴

她每天夜间三点呕吐，三点是什么点？厥阴

实际开了两个处方。开了一个葛根汤，是疏散阳明经表用，宣发肺气，治疗她的哭，吃了两天就不哭了。

乌梅丸的方子，加了吴茱萸和白芍。为什么加吴茱萸呢？

因为她有巅顶头顶凉的太厉害，吴茱萸是暖肝的。

乌梅丸的这张方子如果加减，我们最好选加不出这条经的药。

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病例6

回顾：

慢性病后期善后：补土

香砂六君法

人参归脾法

参芩白术法

一些清热利湿药不能久用，伤人正气。

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回顾

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