诊断现场

刘某，女，38岁。初诊日期：年11月17日。持续失眠2年多。

2年前开始无明显诱因之失眠，每夜仅睡3、4小时，自购柏子养心丸、朱砂安神丸等久服不效，渐至常通宵无眠，最好时每晚仅浅睡2、3小时，伴见心悸心烦、头胀、双目难睁之感，甚时大脑空虚、麻木感。先后辗转求治，已存复印处方一摞。索方观之，多为天王补心丹、归脾汤、酸枣仁汤、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暂服用血府逐瘀汤，均无效果。西医则以谷维素、地西泮（安定）类治疗。初时每晚服地西泮（安定）5mg尚能人睡3、5小时，后渐增至12.5mg亦无良好效果。近2个月来症状加重，常通宵不眠，服大剂地西泮（安定）后亦仅迷糊2、3小时。

刻诊：连续1周通宵不眠，心烦意乱，形神萎顿，心慌心悸，头昏脑胀，大便干结。月经量少，色微暗。脉细数，舌正。

辨证论治

学生甲：失眠古称不寐，为一古老而多发之疾病。从《内经》到《金匮要略》都有论述，后之医著更是均列专章讨论。其理论研究不可谓不深，治疗方药不可谓不丰富。而验之临床，有效者固然甚多，无效者亦复不少。尤其当今社会生活节奏不断加快，生存竞争空前激烈，频繁迁秽奔劳者甚众，深夜恣食狂饮者成族，失眠患者不仅因之而陡增，临床症状也普遍呈顽重。同时，病因病机上亦似有某种潜移隐变。因而，探索研究新的治疗方药，已成了十分迫切的临床课题。

老师：东汉末年伤寒流行而成就《伤寒论》巨著，金代饿殍成群而有了《脾胃论》，元代大规模骑兵作战而促进了骨科发展，清代瘟疫流行而催生了温病学派。凡此种种，皆说明特定时代于无形中会决定医学发展的方向，而医者的建树亦在、在该社会环境中对疾病进行新的理论思考和治疗探求。这似应成为身处巨变时代对医生的殊要求。

失眠一证，却如张景岳所说：“证虽病有不一，然唯邪正二字则尽矣。”长期以来，我悉心观察，正虚者虽不在少数，但因其虚在营血，治皆重于心脾，故治疗对容易。然由邪而致者情况就复杂了。仅为便于论述和区别，文献列条分述者即有宜以宣散治之的风寒，以凉解治之的火热，以温化治之的痰饮，以消导治之的饮食，以分利治之的水湿，以行气治之的气逆和以温中治之的阴寒等。更何况这些邪气大多相兼相杂，因而，临床还远非止上述类型。准确辨析和把握并非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安则进一步加重卫气独行其外而不得人于阴，阴阳由病初的失调到各自独行其道之淆乱，此多数顽固失眠之由也。

学生乙：看来因邪实而致之失眠，致病之邪种类繁多。虽然如此，若深入分析，多数邪气从理论上讲，只要辨析准确，是易于消散的。如寒之易散，热之易清，食之易消，气之易行。一般说来，仅化痰饮、利水湿、温阴寒需缓慢收功，但也并非不治。临床造成顽固性失眠者，可能多为2种以上邪气的纠集，症状纷繁，导致难以辨析，使医者不仅不能准确施治，甚或还误用方药，犯虚虚实实之戒。本例患者未间断地治疗达2年多，不效之由与上述因素大概不无关系。

老师：对。多种邪气纠集，是诸症兼呈的重要原因，而根据临床经验，以痰火纠集为最常见。故张景岳特引徐东皋的话说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。"此种类型，于当今社会更为常见。为什么呢？原因恐怕就与甲同学先前谈到的时代因素相关了。竞争恼怒易伤肝，肝气郁结则化火，肝火戕土则脾胃伤；竞争焦虑，劳碌奔波，暴食狂饮，皆伤脾，脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火。这种痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神，是诸多顽固性失眠患者的病机，亦是本患者的病机，故治以清化痰热、养血安神之三黄安神汤（自拟方）。

生地黄50g，天竺黄12g，姜黄10g，防杞10g，桂枝10g，炙僵蚕10g，远志12g，半夏30g，高粱30g，首乌藤30g，茯神10g，炙甘草10g，炒酸枣仁30g。4剂。水煎服，每日1剂。

11月23日二诊。上方服完后，心烦、心悸消失，睡眠明显好转，头脑清醒，未再感觉空虚和麻胀。

续原方4剂。

年1月11日三诊。睡眠接近正常，无不适感，故停药1个多月未再来诊。近日腹微痛不适，大便不成形，肛热而便不畅。失眠较前小有反复。

上方加生白术40g，黄连10g。4剂。

1月18日四诊。腹痛止，大便正常。上床不久即人睡，每晚可安睡7小时左右。欣喜不已特来告知。并索方巩固。

初诊方再给4剂。嘱勿忧思怒恼，注意饮食有节，起居有时，以图巩固。

病名

主症

辨证

治法

选方

顽固性失眠

失眠、心悸、心烦、心慌、便秘

火炽痰郁

痰热扰心

清化痰热

养心安神

三黄安神汤

思辨解惑

学生甲：前面讲述的对这例患者病机的认识，容易理解，而所遣方药，文献鲜有记载。当怎样理解和认识三黄安神汤的作用？或者说老师在创制该方时的思路是怎样的呢？

老师：不是文献“鲜有记载"，恰恰相反，正是从文献中采撷而来。该方由《灵枢》之半夏汤（后世称为半夏秫米汤）、《金匮要略》之防杞地黄汤和杂志介绍之验方僵蚕二黄汤3方组成。说到思路，就说说该方形成时长达20年之久的历程吧。

在对顽固性失眠常束手无策时，通过研究，我对其病因病机逐步形成了前面的认识，但据此认识，投传统习用方黄连温胆汤辈疗效总不满意。在诊余读书时，《灵枢·邪客篇》的一段论述，使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治疗，当“调其虚实，以通其道而去其邪·一“此所谓决渎壅塞经络大通，阴阳和得者也"。这里，药物作用的关键是“通其道"，而所出之方即半夏汤。自此，凡因邪实而致之失眠，不论用何方，我都加用半夏秫米汤，疗效有了提高。后浏览某杂志（请原谅，已记不清杂志名称和作者姓名了），见有用僵蚕二黄汤治疗失眠者，原方由炙僵蚕、姜黄、天竺黄、远志、首乌藤等组成。细玩其组方，离奇而不失法度，遂遇痰火扰动之失眠时，将之与半夏秫米汤合用，不料果收奇效。如年2月28日，治位45岁之祝姓女子，失眠半年，常彻夜不能合眼，心慌意乱，头昏沉而迷蒙，遂将上2方合用，仅服2剂即安睡2小时。断续服用近50剂，8月6日因他病来诊，云停药2个多月来一直能正常安睡。

我注意到，这类患者多有一个共同见症，即心慌心悸。而慌悸至重难宁时，即若欲狂之象。我想，倘能有效控制这个症状，必可极大提高顽固性失眠的治愈率。

学生丙：防杞地黄汤与半夏秫米汤原出处均制作甚繁，防杞地黄汤中地黄用量特重，半夏秫米汤未出剂量，应用时如何掌握制作方法和它们的用量呢？

老师：两方复杂的制作方法，要求现代人遵从，显然是不现实的。所幸的是，根据经验，直投入煎效亦佳良。剂量则甚为重要，一般情况下生地黄当用40一60g，若心悸内热，便结口干，烦躁不宁者，可用60、g；至于半夏，秫米（即高粱，缺货时可用薏苡仁代）以30、50g为常用量。

学生丁：那么，该方的临床应用指征是哪些呢？

老师：失眠头重，心烦口苦，心悸胸闷，急躁易怒，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉或滑数。上述症状不必悉具即可投用。更约而言之，顽固失眠见躁烦便秘者，即可放胆大剂投之矣。

学生甲：顽固性失眠，同其他任何顽证一样，皆有久治不愈的病史。而前所举3例，均服药即效，且迅速告愈。是情属偶然，还是这类顽邪自有克星，遇之则土崩瓦解？

老师：前面说过，失眠之因于虚者，病情相对单纯，治疗亦较易。而“易"不等于快。因为营血亏虚，滋补养益需待时日，有一个过程，故服药当夜即能安然人睡者少。然因邪而致者就不同了，邪之既却，神即能安，神安则能寐矣。故《灵枢》在出半夏汤时，认为服下该方，可收“阴阳已通，其卧立至"之效。《景岳全书》更有一段生动的记载：“服药即得寐，此得效之征也。正以邪居神室，卧必不宁，若药已对证，则一匕人咽，群邪顿退。贼盗甫去，民即得安，此治乱之机制于顷刻。药之效否，即此可知。"可见，景岳的经验，驱邪之药只要运用准确，一次即可见效。像盗贼一去，民即得安般的利落。我所治病例的快速收效，明确验证了一点：景岳之言非止为经验之谈，实乃信而不诬之千古名论也。

(作者为四川省乐山名中医，北京中医药大学特聘教授）

中科白癜风公益惠民活动
女人脸上长白癜风