介绍朱莹教授治疗失眠痰热扰心证的经验。朱教授治疗该病多从脾胃、肝胆入手。早期祛除痰热之标，疏通中焦之道路，方选温胆汤合栀子豉汤；中期予四逆散合越鞠丸以行气解郁，疏肝理脾；后期重在调脾胃，健运化，方选六君子汤加减。诊疗思路清晰，切中病机，处方精准，用药灵活，中医特色突出，临床疗效显著。

朱莹教授是湖南中医院脾胃病知名专家，湖南中医药大学博士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，湖南省脾胃病专业委员会主任委员，从事脾胃病专业的教学、科研及临床工作30年余，熟读经典，博采众方，教学严谨，潜心研究，擅于总结临床工作经验，对失眠痰热扰心证，临床疗效显著。笔者（第一作者）有幸跟随朱教授门诊学习，受益良多，现将朱教授从脾胃、肝胆治疗失眠痰热扰心证的经验整理如下。

01失眠的概述

失眠，中医学称之“不寐”，又称“不得卧”“目不瞑”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐［1］。多伴有头晕头痛、倦怠乏力、心悸健忘、烦躁易怒、脘腹胀满等不适，降低了工作、学习效率，对日常生活和身心健康亦造成了不良影响。有研究表明，成年人群体中长期睡眠障碍者可多达25%［2］，已引起了临床医师及医学研究者的广泛重视。但目前对于失眠的治疗，西医常应用镇静催眠药及抗抑郁药等，治法有限，且药物的毒副作用较大，长期服用易使患者产生药物依赖性、成瘾性，或者神经功能损害等。然而，中医治疗失眠历史悠久，其理论依据充实，临床经验丰富，中医特色突出，强调整体观念，辨证论治，调和脏腑气血阴阳，临床效果明显，且毒副作用小，现已成为临床治疗失眠的重要方法。

朱教授认为，由于人们面临的工作压力大，竞争激烈，生活节奏快，生活水平要求高，导致人们（以年轻人居多）易于情志不畅，如焦虑、浮躁易怒等；易于形成不良的饮食及作息习惯，如饮食不节制、偏嗜、刻意节食、加班熬夜等。那么，长期情志不畅，致肝气郁结，木郁乘土，脾胃失于健运，加之饮食失宜，加重脾胃功能的失调，使痰湿内生，郁久化热，痰与热结，壅滞中焦，胃络入心，扰动心神，不寐由生，故提出失眠属痰热扰心证最多见。从古代医籍的记载中亦可看出，如《古今医统大全·不寐候》中载：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣”；《医碥》载：“胃不和，或热或痰则卧不安”；《类证治裁》载：“胃不和则卧不安，盖胃气主降，若痰火阻痹，则烦扰不寐也。”

02分期论治

2.1早期以清化痰热为主，方选温胆汤合栀子豉汤朱教授认为早期治疗应先祛除痰热之标，疏通中焦之道路。“盖三焦者，水谷之道路也，气之所始终也”，而中焦是联络上下焦、水液运行代谢、人体气机升降的枢纽。中焦道路通畅是肝气调达、脾胃功能正常发挥的前提。故朱教授选用温胆汤合栀子豉汤以清化痰热、和中安神，并结合临床实际情况，随症加减用药。方药组成：黄芩10g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，甘草3g，竹茹10g，枳实10g，栀子10g，淡豆豉8g，酸枣仁10g，合欢花20g，首乌藤10g。方中法半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓取自《三因极一病证方论》的温胆汤，加黄芩以增清热燥湿之用；酸枣仁、合欢花、首乌藤养心安神。综观全方，清胆与和胃兼行，理气与化痰并重，兼顾宁心安神，对失眠痰热内扰证初期患者疗效明显。相关研究亦证明，温胆汤对失眠痰热扰心证疗效确切，如徐姣等［3］运用加味温胆汤治疗痰热扰心型失眠30例，临床总有效率为83.3%。

2.2中期行气解郁，疏肝理脾，方选四逆散合越鞠丸朱教授强调整体观念，重视人与社会的统一性，人们生活在纷繁复杂的社会环境中，也必将受到社会环境的影响。现代生活的快节奏，工作压力大，竞争激烈，导致人们身心负荷重，易于浮躁易怒，或是焦虑不安等，进而出现肝气失于调达，郁结于内。肝胆与脾胃同居中焦，肝气郁结，失于疏泄，肝木乘土，影响脾胃之气的升降，运化功能失常；同时影响全身气机的调畅，导致气郁，若久而迁延不愈，继而可引起痰、火、湿、食、血之郁，朱震亨在《丹溪心法》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病多生于郁。”其次，调达气机亦有助于祛痰，“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。故治疗中期，朱教授选用四逆散合越鞠丸，以行气解郁、疏肝理脾。既可助早期祛痰，又可助脾胃运化，承上启下，治疗连贯，临床疗效尤佳。

2.3后期调脾胃，健运化，方选六君子汤加减朱教授认为，治病求本是中医治疗疾病的主导思想，驱邪为标，扶正为本，“正气存内，邪不可干”。对于失眠痰热扰心证的后期治疗，患者痰热基本已除，气机亦得调畅，故当选六君子汤加减以调补脾胃，以恢复其运化受纳之职，脾升胃降之性。六君子汤是由四君子汤补益脾胃之气，再加法半夏、陈皮和胃降逆、燥湿化痰而成，煎煮时加少许生姜、大枣，既可协四君子汤益脾，又可伍陈皮、半夏和胃。该方配伍特点：甘温补脾，以助运化，绝生痰之源；和胃降逆，以助受纳，顺胃气通降之性；燥湿化痰，除中焦之湿，可助脾运之复。全方温而不燥、补而不滞、利而不峻、冲和平淡。同时，考虑到土得木则达，木郁常致土壅，结合“肝体阴而用阳”，其主疏泄和藏血功能是相辅相成、相互为用的，喜调达而恶抑郁，故酌加芍药养血柔肝、当归养血活血、柴胡调达肝气。同时叮嘱患者在服药的同时，注意精神调摄、规律饮食、按时作息，否则，有损疗效，病情也容易反复发作。

03典型病案

曹某，女，45岁，年4月12日初诊。患者失眠1年余，反复发作，顽固难愈，严重影响了工作效率、日常生活和身心健康。初诊时，症见入睡难，易醒，醒后难以再睡，多梦，心烦易怒，睡眠受情绪影响大，胸闷有痰，色黄质黏，脘腹胀满，呃逆，倦怠乏力，纳差，口苦口干，头晕，小便色黄，大便干结。舌偏红，苔黄厚腻，脉细数。诊断：失眠（痰热内扰型），方选温胆汤合栀子豉汤加减以清化痰热、和中安神。药物组成：黄芩10g，法半夏10g，陈皮6g，茯苓15g，甘草3g，竹茹10g，枳实10g，栀子10g，淡豆豉8g，酸枣仁10g，合欢花20g，首乌藤10g。7剂，每天1剂，分早晚2次温服。并嘱患者注意饮食清淡、规律作息、调摄精神、锻炼身体。二诊：夜寐较前改善，咳痰减少，胸闷稍减，脘腹胀满，纳差，肢体乏力，苔偏黄根部稍厚，脉弦细。予越鞠丸合四逆散加减，药物组成：香附6g，川芎6g，苍术6g，神曲6g，栀子6g，炙甘草6g，枳实6g，柴胡6g，芍药9g，酸枣仁10g，首乌藤10g。14剂，每天1剂，分早晚2次温服。三诊：睡眠基本正常，食纳欠佳，进食少许即感饱胀不适，易疲倦，余症皆已不明显，苔白根部稍腻，脉细。辨证脾胃痰热已除，治以健运脾胃，恢复脾胃正常的功能。方予六君子汤加减，药物组成：法半夏10g，陈皮6g，党参15g，茯苓10g，白术10g，甘草6g，白芍10g，当归9g，柴胡9g。7剂，每天1剂，分早晚2次温服。嘱患者注意精神调摄，规律饮食，按时作息，适当锻炼身体。随访1个月，睡眠正常，诸症均已不明显。

04体会

随着生活的快节奏，人们工作压力大，竞争激烈，思虑过重，致肝胆不利而情志不畅，脾胃之土因木郁而不达，加之物质、娱乐生活的极大丰富，越来越多的人们形成了不良的饮食和生活习惯，如饮食不规律、偏嗜、刻意节食、熬夜等，加重了肝胆、脾胃的损伤，使痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞中焦，胃腑失和，上扰心神，不寐由生。失眠顽固难愈，长期失眠会使患者记忆力减退，注意力不集中，头晕头痛，乃至精神焦虑、抑郁等情志改变，使肝气郁结更甚，更加抑制脾土，致中焦失调，胃腑失和。正如《素问·逆调论》中载：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《下经》载：“胃不和则卧不安，此之谓也。”朱教授提出失眠痰热扰心证分期论治的理论依据与处方用药，早期以祛除痰热之标，疏通中焦之道路，方选温胆汤合栀子豉汤加减；中期治以行气解郁，疏肝畅脾，方选四逆散合越鞠丸，后期调脾胃，健运化，方予六君子汤加减。同时结合饮食调理，规律作息，重视精神调摄，疏导情志。中医诊疗思路清晰，切中病机，处方用药精准得当，随症加减灵活，中医特色突出，临床疗效显著。

作者：娄余，朱莹

改编自：《朱莹治疗失眠痰热扰心证经验》

新媒体编辑：李帆影

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