第期　

　　视神经萎缩，中医称“青盲”，是因视神经退行性病变而致的视盘颜色变淡或苍白。临床上习惯将所有视盘颜色变淡均称为视神经萎缩，而实际上有时视盘颜色变淡可由其表面血管减少所致，视力、视野等均无异常。视神经萎缩是多种眼病及全身病变对视神经损伤的最终结果，亦可由遗传、外伤等导致，发病率高，对患者生活质量影响大，治疗困难，为常见的致盲或低视力的主要病种之一。主要表现为视力减退和视盘呈灰白色或苍白。视盘周围神经纤维层病损时可出现裂隙状或楔形缺损，前者变成焦黑色，为视网膜色素层暴露；后者呈焦红色，为脉络膜暴露。如果损害发生于视盘上下缘区，则更易识别，因该区神经纤维层明显增厚，如果病损远离视盘区，因这些区域神经纤维变薄，则不易发现。视盘周围伴有局灶性萎缩常提示神经纤维层有病变，乃神经纤维层在该区变薄所致。《证治准绳·杂病·七窍门》中谓：本病可因“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。其因有二：一曰神失，二曰胆涩。须询其为病之始。若伤于七情则伤于神，若伤于精血则损于胆。”临床上多见于情志抑郁，肝气不舒，经络郁滞，目窍郁闭，神光不得发越；或禀赋不足，肝肾两亏，精虚血少，不得荣目，目窍萎闭，神光遂没；或久病过度劳累或失血过多，气血不足，失于荣润，目窍萎缩，神光熄灭；或头眼外伤，目系受损，或脑部肿瘤压迫目系，致脉络瘀阻，目窍闭塞而神光泯灭。

补益肝肾法治视神经萎缩/肝肾亏虚证案 　　　

　　刘某某，男，66岁，湖南省常德市中科技术有限公司，退休职工。于年11月8日初诊。　

　　主诉：双眼视力渐降6个月。　

　　病史：患者于6月前双眼视力下降明显，自以为是白内障加重，医院就诊，医院就诊，诊断为视神经萎缩，今来我院就诊。现症见：双眼视物模糊，伴有腰膝酸软，头晕耳鸣。　

　　检查：视力：右眼0.3，左眼0.1。双眼外观正常。双眼底视盘苍白，C/D=0.3，边界清楚，血管正常，视杯可见筛孔。双眼视野向心性缩小。视觉诱发电位：双眼视神经传导阻滞，P波潜时延长、波峰下降。颅脑部CT：未发现异常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。 　　

　　诊断：视神经萎缩（双眼）。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　辨证：肝肾亏虚证。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　治法：补益肝肾。

　　方剂：益阴补肾汤（《张怀安眼科临床经验集》）。

　　处方：生地黄20g，熟地黄25g，山茱萸5g，牡丹皮10g，山药10g，茯苓15g，泽泻10g，柴胡10g，当归10g，枸杞子10g，菊花10g，丹参10g，五味子5g。15剂。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　服法：水煎，每日1剂，分2次服。　

　　针刺：①体针：以局部穴为主，配合躯干肢体穴；根据辨证虚实以补泻手法。主穴选攒竹、太阳、睛明、上睛明、四白、球后、丝竹空等。配穴选风池、完骨、天柱、百会、合谷、肝俞、血海、足三里、三阴交、光明等。每次选取主穴2～3个，配穴3～5个，补法为主，每日1次。②头针取视区，两侧均由上向下平刺3～4cm，快速捻转，使有较强胀、痛、麻等感觉。每日1次。 　　 　　

　　医嘱：饮食宜清淡，禁辛辣炙煿之品。 　　 　　 　　 　　 　　

　　二诊（年11月23日）：自觉视力提高不明显，但是头晕耳鸣好转。原方。15剂。继续针刺治疗。

　　三诊～七诊（年12月8日～年2月6日）：原方先后加天麻10g，川芎5g，山楂10g，毛冬青10g，酸枣仁10g，首乌藤10g，石菖蒲10g。共服药60剂，针刺52次。查视力：右眼0.5，左眼0.5。双眼视野扩大，但视盘颜色仍苍白。　

　　按：《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病是因“玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳。其因有二：一曰神失，二曰胆涩。须询其为病之始。若伤于七情则伤于神，若伤于精血则损于胆。”患者病情迁延日久，肝肾阴虚，精血亏损，而目系失养，而成青盲；腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力，均为肝肾亏虚之候。益阴补肾汤方中用六味地黄汤滋补肝肾，加生地黄、枸杞子补肾水，滋真阴；加五味子敛肺补肾；加当归、丹参以活血化瘀；加菊花清肝明目；柴胡以引药入肝。配合针刺治疗而获效。

疏肝解郁法治视神经萎缩/肝郁气滞证案 　　 　　 　　 　　 　　

　　王某某，女，46岁，湖南省长沙市企业技术中心，会计。于年4月7日初诊。 　　

　　主诉：右眼视力下降5月。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　病史：患者年12月初开始双眼视物模糊，以右眼明显，当时公司加班较多，以为劳累所致，今日来我院就诊。颅脑CT：脱髓鞘病变，未发现占位性病变。患者情志抑郁，月经不调，胸胁胀痛，食少太息，口苦。 　　

　　检查：视力：右眼0.3，左眼0.2。双眼外观正常。双眼眼底视盘色苍白，边界清楚，筛板可见，视网膜血管大小比例正常，黄斑部暗，中心凹光反射弱。双眼视野均向心性缩小，有中心暗点。舌质红，苔薄黄，脉弦细。　

　　诊断：视神经萎缩（双眼） 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　辨证：肝郁气滞证。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　治法：疏肝解郁。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　方剂：舒肝明目汤（《张怀安眼科临床经验集》）加减。 　　　

　　处方：柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓20g，白术10g，牡丹皮10g，桑椹20g，女贞子10g，决明子10g，桑寄生10g，首乌藤15g，黄柏10g，栀子10g，甘草5g。7剂。　

　　服法：水煎，每日1剂，分2次服。

　　针刺：①体针：以局部穴为主，配合躯干肢体穴；根据辨证虚实以补泻手法。主穴选攒竹、太阳、睛明、上睛明、四白、球后、丝竹空等。配穴选风池、完骨、天柱、百会、合谷、肝俞、血海、足三里、三阴交、光明等。每次选取主穴2～3个，配穴3～5个，补法为主，每日1次，30日1个疗程。②头针取视区，两侧均由上向下平刺3～4cm，快速捻转，使有较强胀、痛、麻等感觉。每日1次。　

　　医嘱：①平时应注意保持心情愉快。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。　

　　二诊～十一诊（年4月14日～年6月14日）：原方先后去黄柏、栀子，加菊花10g，熟地黄10g以养肝补肾明目；加丹参10g，以活血化瘀；加石菖蒲10g，以开窍。共服中药63剂，配合针刺54次。双眼视物较明，情志抑郁，月经不调，胸胁胀痛，食少太息，口苦等症状渐愈。查视力右眼0.6，左眼0.8，但双眼视盘颜色仍苍白。改服舒肝明目丸，一次9g，一日2次。并嘱其定期复查。

　　按：本案四诊合参，辨为肝郁气滞证。采用疏肝解郁，健脾明目法，方用舒肝明目汤加减，并配合针灸治疗。舒肝明目汤是张怀安多年治疗瞳神疾病的常用经验方之一。方由逍遥散衍化而来，方中柴胡疏肝解郁，清热镇痛，配合当归、白芍养血柔肝，调和气血；柴胡升阳散热，配白芍以平肝，而使肝气条达；白术、甘草和中健脾；茯苓清热利湿，助甘草、白术以健脾，配首乌藤令心气安宁；牡丹皮、栀子清肝经郁热，决明子清肝明目；桑椹、女贞子、桑寄生补益肝肾，滋养肾精。诸药合用，补而不滞中，滋腻而不生湿。本方合疏肝、健脾、益肾为一炉，以疏肝解郁，舒畅气机为先，健脾渗湿，补益脾土为本，滋养肝脾，益精明目为根，共奏舒肝解郁明目，利湿健脾，补益肝肾之功。　

益气养血法治视神经萎缩/气血两虚证案　

　　赵某某，女，66岁，湖南省长沙市望城区黄金乡桂芳村寔竹塘5组，农民。于年3月15日初诊。 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　主诉：左眼视力逐渐下降1月。 　　

　　病史：患者一月前左眼突然视物模糊，医院简单用药后无效，未复诊，今日来我院门诊。现左眼视物不见，伴面白无华，唇舌色淡，少气乏力。

　　检查：视力：右眼0.8，左眼0.1双眼外观正常。左眼底视盘苍白，C/D=0.3，边界清楚，视网膜未见出血，血管正常，视杯可见筛孔。电脑视野：右眼正常，左眼视野向心性缩小。视觉诱发电位：左眼视神经传导阻滞，P波潜时延长、波峰下降。颅脑部CT：未发现异常。舌淡，苔白，脉沉细无力。　

　　诊断：视神经萎缩（左眼）。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　辨证：气血两虚证。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　治法：益气养血。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　方剂：八珍汤（《正体类要》）加减。 　　

　　处方：党参10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草5g，当归10g，炒白芍10g，川芎5g，生地黄10g，熟地黄10g，枸杞子10g，丹参10g，鸡血藤10g，菊花10g。7剂 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　服法：水煎，每日1剂，分2次温服。

　　针刺：①体针：以局部穴为主，配合躯干肢体穴；根据辨证选用补法。主穴选攒竹、太阳、睛明、上睛明、四白、球后、丝竹空等。配穴选风池、完骨、天柱、百会、合谷、肝俞、血海、足三里、三阴交、光明等。每次选取主穴2～3个，配穴3～5个，补法为主，每日1次，30日1个疗程。②头针取视区，两侧均由上向下平刺3～4cm，快速捻转，使有较强胀、痛、麻等感觉。每日1次。　

　　医嘱：①平时应注意保持心情愉快。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　二诊～十一诊（年3月22日～年5月24日）原方加蜜黄芪30g，益母草15g。共服中药63剂，针刺54次。左眼视物较明，面色红润，动作灵敏。检查：视力右眼0.8，左眼0.25。双眼外观正常。电脑视野：右眼正常，左眼视野较发病时略有扩大。左眼底视盘苍白，C/D=0.3，边界清楚。　

　　按：目得血而能视，气血虚则目系失养，故视物模糊；面白无华，唇舌色淡，少气乏力，舌淡，苔白，脉沉细无力，均为气血两虚之候。八珍汤加减方中党参、白术、茯苓、甘草补脾益气；当归、白芍、熟地黄滋养心肝，川芎入血分而理气，使当归、熟地黄补而不滞；加生地黄清热养阴；加枸杞子、菊花滋补肝肾，益精明目；加丹参、鸡血藤，活血通络。全剂配合，气血双补，活血通络。配合针刺治疗而获效。　

活血通络法治视神经萎缩/气滞血瘀证案 　　 　　 　　 　　 　　　

　　宁某某，男，26岁，湖南师范大学，硕士研究生。于年5月22日初诊。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　　

　　主诉：双眼外伤术后视物不清3个月。　

　　病史：患者3个月前坐他人摩托车发生车祸，颅脑损伤，急诊术后发现视力明显下降，虽有用药，但是当时以抢救生命为主。现双眼视物不清，来我院就诊。 　　

　　检查：视力：右眼0.06，左眼0.08。双眼外观正常。双眼视野均呈管状。双眼眼底可见视盘色苍白，边界清楚，筛板可见，视网膜血管大小比例正常，黄斑部暗，中心凹光反射弱。舌暗红，苔薄黄，脉涩。 　　　

　　诊断：视神经萎缩（双眼）。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　辨证：气滞血瘀证。 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　

　　治法：活血通络。

　　方剂：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。　

　　处方：生地黄15g，红花5g，桃仁10g，赤芍10g，川牛膝10g，柴胡10g，当归10g，川芎5g，枳壳10g，桔梗10g，甘草3g，青皮10g，制香附10g，三七粉3g（冲服），茜草10g，细辛2g，白芷10g。7剂。　

　　服法：水煎，每日1剂，分2次温服。 　　 　　 　　 　　 　　

　　针刺：①体针：以局部穴为主，配合躯干肢体穴；根据辨证虚实以补泻手法。主穴选攒竹、太阳、睛明、上睛明、四白、球后、丝竹空等。配穴选风池、完骨、天柱、百会、合谷、肝俞、血海、足三里、三阴交、光明等。每次选取主穴2～3个，配穴3～5个，补法为主，每日1次，30日1个疗程。②头针取视区，两侧均由上向下平刺3～4cm，快速捻转，使有较强胀、痛、麻等感觉。每日1次。

　　医嘱：①注意外伤后功能训练。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。　

　　二诊～十诊（年5月29日～年7月24日）原方去细辛，加黄芪15g，以益气健脾。共服中药56剂，针刺48次。检查：视力右眼0.12，左眼0.15；双眼外观正常。双眼视野扩大，呈向心性缩小。双眼眼底可见视盘色苍白，边界清楚，筛板可见，视网膜血管大小比例正常，黄斑部暗，中心凹光反射弱。舌红，苔薄黄，脉稍细。 　　

　　按：患者因头部外伤，脉络受损，脉道阻塞，气滞血瘀，不能上输于目，故见外伤后视力渐丧，视盘色苍白等眼症；全身症状及舌脉均为气滞血瘀之候。血府逐瘀汤加减方中药物活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；同时祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；又为升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。合而用之，使血活瘀化气行。配合针刺治疗，则诸症可愈。

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