周铭心教授专家门诊

妇女经行腹痛临诊常见，青年女性多发，痛经甚者严重影响学习工作和生活。

周铭心教授擅长治疗妇科诸病，对痛经病诊治饶多心意而尤其擅长。其认为历代迄今对痛经病虽辨证周详，方药广备。但治法略疏，多从行气活血或益肾养血论治，虽能减轻疼痛，但对痛经重症多不能大效，或辍药易复。

周铭心教授在多年诊治痛经的实践中，形成其特有的诊治经验。

现浅述周老师治疗痛经经验。

脏腑气血分论

经水将行或已至之时，治标为主，须从气血方面认识。经行腹痛多在经至当日明显，小腹牵痛或胀，或连及胸乳腰骶。此时血聚初下，气机畅，气血失于调和。痛经不论寒热虚实证型，或兼夹何种实邪总有气滞血瘀贯穿其间。

周老师认为此时重在心肝两经，宜顺势而为，重用血分药，径直疏达冲脉，加大行气活血止痛之力。虽有所侧重，但二者常交互参用。

脏腑气血分论

平时期间治本，须从脏腑角度论治，重在肝脾肾三脏。肝主藏血，肝经血旺才能溢于奇经，以下注冲脉，调节月经。气血俱出于中焦脾胃并为其所统。肾中精充气盛，月水方下。此时需四诊合参辨别有无肝经气血郁滞。有无脾气虚而肝气盛，或脾虚湿阻，或脾虚气血衰少。有无肾气不足，精血虚馁，下焦虚寒等。以上之违和均是引起痛经的本质病机，且同经行感冒，经行腹泻，经行鼻衄，经行不爽等症情有关。平时期间通过解决上述本质病机问题，也会对缓解经行腹痛大有裨益。

别开伏风一格

经行期间，月水顺畅及腹部舒适与否同肝有关，若经欲行而肝不应，肝经气血郁滞则会出现小腹痛剧，胸胁胀满，心烦易怒。

周老师认为痛经时患者俯腰呻吟，腹部阵阵牵痛皆为经脉拙急之肝经风象。此为风邪潜伏胞宫，与寒、湿、瘀等合邪阻滞冲任气机。平时腹部无恙，一俟经血欲行，则应时而动，凝滞作乱，激荡气血，其痛遽发。

所以提出伏风因素在痛经病机中的存在和重要性，并指导于临床实际运用，平时主用当归、白芍养血和冲，杜仲地黄、菟丝子等益肾养血注冲，有益于平熄內风。佐以羌活、威灵仙、天麻等祛散伏风。

经水将至或初行之时，周老师在理气活血基础上必用重用白芍以柔肝熄风，缓急止痛。在威灵仙、羌活、川芎等祛风止痛基础上，据疼痛之程度再加用白芷、姜黄等进一步加强散结、通络、祛风作用，明显提高了痛经病的诊治疗效。

旁治寓于正治

气滞血瘀是痛经病的主要病机，故行气活血，通经止痛是治疗痛经病的正治方法，施此治法虽是证治相应，但未必有意料之效。精血不足，冲任失养者，以补肾调周止痛为正治亦失本末。

周老师认为精于辨证固然重要，而论治不容疏忽，人身之病非止一端，治法千态，不能拘泥于一治，若痛经正治逆治不能大效者，可佐以旁治。旁治之功大致在于正治不能顾及之兼证；从另一方面加强正治作用；监制正治药物的偏性，平衡协调处方功用。

旁治寓于正治

痛经患者每于经期将至，即心生不同程度的恐惧紧张烦躁，若忽略这一症情，径以行气活血止痛恐难显效。须用天麻，酸枣仁，合欢皮，首乌藤等旁治以舒缓情绪，使得正治能更好发挥疗效。经行腹痛伴有腹泻、感冒、瘾疹者，多为脾胃气虚，卫气不充，诊治中就须视情而用桂枝、白芍、白术、炙甘草、党参等旁治以扶中缓急，益气固表。痛经而经水每后，腹凉肢冷者，非经期治疗就须用艾叶，肉桂等旁治以温经散寒止痛。痛经正治中行气活血药物大多性味温燥，若患者带黄便结，往往进一步助长内火，须以酒大黄、黄芩、鱼腥草、败酱草等旁治方法统筹平衡。

创制止痛药组

疼痛是痛经病的标志性症状，所以周老师认为，在止痛药物的选择运用方面应作为本病治疗的重点。其曾对《妇人大全良方》中34首治疗痛经方剂，和清代医家治疗痛经临证处方中止痛药物，采用方剂计量学方法对所用止痛药的种类、性味归经、功能类型及使用比例等进行指数计算和聚类分析，吸取其运用经验，并结合自身长期临证所得，创制痛经药物的预制药组。当归、白芍、川芎、香附为基础药组，归芍养血柔肝，缓急止痛。芎附行气活血，气血并疏。

其中周老师重用白芍在痛证治疗中尤有卓见认为此药为上下内外，虚实寒热诸疼痛的通治之味。辅以羌活、威灵仙、白芷、姜黄四药，既能通痹止痛，又能祛解伏风，而共成痛经病诊治主证的核心药组。若疼痛明显，恐药力不及，再加元胡、没药等。以上可据病情轻重和经期前后而递增或递减药物。临诊有因从证而痛的因素亦需注意，偏寒凝可加附片、肉桂、艾叶；偏气滞可加木香、乌药、九香虫；夹瘀血加没药、丹参、泽兰；有湿热加鱼腥草、败酱草、苍术；气血不足加黄芪、党参。

病案举隅案1

刘某，女，25岁，初诊（年6月15日）有痛经病史6年，近一年明显加重，经时腹痛剧烈，需服用止痛药物，手足冷，月经周期延后一周，有乳腺纤维瘤，曾有殒胎史1次。舌暗红苔白腻，脉弦。认是胞宫伏风夹寒，气滞血瘀，治从温经达冲。

处方：当归18g、白芷15g、白芍30g、羌活20g、姜黄15g、木香12g、肉桂20g、威灵仙30g、红花10g、川芎15g、元胡15g、艾叶8g。五剂。

二诊（6月22日），月经于昨日即行，仅延后4天，腹痛半平。经暗有块，量不多，舌暗红边印，苔白，脉细眩。正在经初，径直通经。

处方：当归12g、白芍40g、川芎10g、紫河车6g、红花10g、泽兰12g、羌活15g、白芷12g、元胡12g、砂仁10g、鱼腥草20g、坤草20g。

五剂。

再经两诊后，月经如期而至，痛经大减，仅觉腹胀，已不需服止痛药物，后治专从调备育嗣为主。

病案举隅按：本案以痛经与备嗣诊治，老师在备嗣中认为，有病者先治其病，故先解决痛经问题。此患痛经较重，为寒凝血瘀，胞脉伏风，使用止痛核心药物，当归、白芍、川芎、养血柔肝，缓急止痛。威灵仙、羌活、白芷、姜黄祛风活络，通经止痛。患者经期后延，故加艾叶、肉桂、红花温经活血进一步缓解痛经，痛经除则易受孕。

病案举隅案2

张某，女28岁，初诊（年6月22日）有痛经病史10年，曾间断治疗效果不显。经行时腹痛明显，每至经前患者而因恐腹痛而紧张，夜寐轻而易醒，便小结，月经周期尚准，经色暗，量不多。舌淡红，尖细芒，苔白，脉细弦尺沉。末次月经6月18日。认是肝肾不足，冲任虚滞，治法先从益肾注冲，兼以达腑安神。

处方：

当归15g、川芎12g、白芍30g、黑芝麻30g、丹参12g、天麻10g、合欢皮15g、杜仲20g、续断15g、制首乌15g、菟丝子12g、砂仁10g。

七剂二诊（6月29日），药后大便已调，寐仍欠实，处方：当归15g、川芎12g、白芍30g、天麻10g、合欢花15g、首乌藤18g、元胡12g、羌活10g、姜黄10g、枣仁15g、生龙牡各30g、砂仁10g。

九剂三诊（7月10日），今夜寐向安，但大便略溏，正在经前，亟力达之。

处方：

当归15g、白芍50g、天麻10g、白芷15g、羌活18g、姜黄15g、元胡12g、肉桂10g、枣仁15g、灵仙30g、香附15g、木香12g。

伍剂四诊（7月15日），此次经行，经量较前增多，腹痛已明显减轻，腰腹向适，能正常上班，后以益肾元，疏肝气调治而愈。

病案举隅按：

此案为肝肾不足，冲任虚滞，仅以行气止痛之正治恐难收效，初诊时月经始净先以益肾注冲，安神达腑，兼以和冲，重以旁治。二诊潜和三阴安神与祛风通经止痛并行，正治旁治俱重。三诊正在经前，转重于正治止痛，突出核心药组，佐以旁治安神。证治井然，痛经乃除。